嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）疗法在多种血液系统肿瘤取得了突破性进展，但既往在复发难治性急性髓系白血病（R/R-AML）的疗效不佳，缺乏理想靶点。

近日，由高博医学（血液病）广东研究中心南方春富（儿童）血液病研究院作为牵头单位、携手广州市妇女儿童医疗中心团队合作开展的C型凝集素样分子1 (CLL1) CAR-T治疗儿童R/R-AML的Ⅰ/Ⅱ期研究（NCT03222674）中期分析数据全文发表于国际权威期刊Leukemia杂志，疗效和安全性结果令人鼓舞。这是该领域首个发表的多中心临床研究报道，具有重要的引领性探索意义。为此，我们特邀主要研究者高博医学（血液病）广东研究中心南方春富（儿童）血液病研究院李春富教授，以及国家儿童医学中心（上海）、上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心张辉医生（原广州市妇女儿童医疗中心血液肿瘤科医生）解读研究内容，分享探索经验，指导临床实践。

研究者说

【一】李春富教授访谈

●破局“杀敌一万 ,自损三千”：AML治疗亟需高特异性靶点

Q1：相较于B系肿瘤，CAR-T成功应用于AML面临哪些挑战？CLL1作为AML治疗靶点有何特点?

李春富教授：CAR-T疗法已历经十年发展，在多种血液系统肿瘤中疗效显著，例如最具代表性的CD19 CAR-T治疗急性B淋巴细胞白血病（B-ALL）。但AML的CAR-T治疗进展缓慢，其根本原因在于缺乏理想靶点、髓系功能受损缺乏相应的替代治疗。

具体言之，以B-ALL为例，尽管CD19 CAR-T也会杀伤表达CD19的正常B淋巴细胞，但其所导致的丙种球蛋白减少等问题可通过外源性补充来克服。AML则不然，髓系的抗原属性与B系有本质的区别，如果正常髓系细胞被CAR-T杀灭，由于缺乏替代治疗（比如白细胞），可能导致骨髓衰竭、严重感染甚至危及生命。 

AML的靶点中，CLL1的特异性较CD123、CD33等相对更高，其在AML干细胞、大多数AML母细胞和正常髓系细胞上高表达，但在正常造血干细胞和淋巴细胞上基本不表达。由此，靶向CLL1的治疗不影响正常造血和淋巴细胞定向免疫功能，但同样会杀伤正常髓系细胞，导致粒细胞缺乏、血小板下降等。因此，尽管CLL1较既往探索的靶点有一定优势，但副作用仍比CD19 CAR-T更大。

●CLL1 CAR-T桥接allo-HSCT，提升治愈率

Q2：基于当前研究结果，您如何评价CLL1 CAR-T的治疗价值?本次中期分析数据为临床带来了哪些有益的启示?

李春富教授：从本研究中期分析结果可以看到，CLL1 CAR-T在儿童R/R-AML中有效率高、安全性总体较好。值得强调的是，CAR-T可以使一些患者获得治愈，但对于大部分患者而言，CAR-T是一种降低肿瘤负荷的手段；CLL1 CAR-T治疗后，具备移植条件的患者，都应尽量桥接异基因造血干细胞移植（allo-HSCT），以降低复发率、提升治愈率。目前本中心常规实践也是如此。

从作用机制的角度，AML是干细胞水平的病变，理论上，化疗、免疫治疗等手段通常都难以彻底治愈复发难治性疾病，患者需要终生持续的抗白血病效果存在，而只有HSCT才能实现。

●多靶点CAR-T克服免疫逃逸，替代或联合化疗减毒增效

Q3：AML的CAR-T治疗未来有哪些发展方向和临床前景？

李春富教授：免疫逃逸是CAR-T最主要的耐药机制之一，包括肿瘤细胞表面抗原表达的减少、丢失或不表达。因此，多靶点CAR-T联合或序贯使用是克服免疫逃逸的重要手段，也是后续探索的重要方向。AML的CAR-T治疗中，CLL1、CD38、CD117、CD123、CD33都是值得探索的联合靶点。

需要强调的是，多靶点CAR-T的目的是为了获得更深的疾病缓解、更大程度降低肿瘤负荷，后续桥接allo-HSCT仍是提高R/R-AML治愈率的重要策略。同时，桥接allo-HSCT（一般在CAR-T回输后10~30天内）也可有效缓解CAR-T带来的骨髓抑制不良反应，提高安全性。

回溯CAR-T自诞生至今的发展历程，最初大家寄希望于其能够替代HSCT、治愈白血病，但随着研究和实践和深入、随着时间的推移，学术界对CAR-T的价值定位也逐渐发生了变化。对于非难治性白血病，CAR-T有望替代化疗或联合化疗达到治愈，同时避免或减少化疗的毒副作用。但对于难治性疾病，尤其是干细胞水平的白血病，HSCT的治愈性地位仍难以取代，而CAR-T的作用更多地在于改善系统性药物治疗现状、使肿瘤负荷下降、为移植创造条件。

【二】张辉医生访谈

●特异性高表达于AML干/母细胞，CLL1有望成为重要靶点

Q1：当前针对AML的CAR-T靶点研究现状如何?CLL1有何特点?

张辉医生：关于AML的CAR-T靶点，学术界已经做了很多的探索，包括本研究中的CLL1，还有CD33、CD123、CD117、CD38、LewisY、TIM3等，但大部分尚停留在临床前研究阶段。而目前已经在临床中看到了明确疗效的，主要是CLL1这一靶点。

CLL1的特点是在AML干细胞和母细胞上强表达，但也并非所有患者均如此，所以理论上CLL1 CAR-T是对部分患者群体有效；同时，CLL1在正常造血干细胞上基本不表达，因此对正常造血影响较小。但CLL1在正常单核细胞也表达，因此经CLL1 CAR-T治疗后的患者单核细胞水平恢复较慢。

AML具有高度异质性、理想靶点非常有限、正常髓系细胞损伤后，除了HSCT尚无其他替代治疗，这些都是AML治疗尚待突破的瓶颈，还有很多需要解决的问题。

●深度降荷，安全可控，临床获益——CLL1 CAR-T首次多中心探索实践

Q2：您认为该研究有哪些亮点值得大家关注?研究开展过程中，您有哪些体会和经验可以分享?

张辉医生：对于R/R-AML患者，每一个有获益希望的治疗机会都弥足珍贵，没有机会时我们应该努力创造机会、应该做更多的尝试。这也是我们开展CLL1 CAR-T探索工作的初衷。

该研究是CLL1 CAR-T用于儿童R/R-AML治疗首个报道的多中心临床研究，为一部分患者的成功治疗带来了希望，总体安全性较好、不良反应可控，直观感觉不良反应比传统的高强度化疗明显更轻，具有推广应用的临床前景。目前尚无欧美国家的相关数据报道，希望国内同道携手，加速推进此项探索工作，以期让更多患者受益。

同时，从目前的治疗经验来看，我非常赞同李春富教授的观点，对于R/R-AML，CLL1 CAR-T的价值主要在于提高完全缓解（CR）率、深度降低肿瘤负荷，但并不能替代移植，而是作为移植前的桥接治疗，不能作为治愈的手段。回归到病理机制，AML是首个公认的干细胞来源的疾病，如果干细胞水平的“上游”未达稳态，则“下游”也很难调整。因此，CLL1 CAR-T治疗后，有条件的患者均应尽快桥接allo-HSCT。

●共刺激结构域改造、T细胞亚群选择、转染工艺改进——CLL1 CAR-T迭代升级方向

Q3：CLL1 CAR-T产品如何进一步提高疗效和安全性?

张辉医生：本团队既往尝试过两种共刺激分子的CLL1 CAR-T，分别是CD28/27和本研究报道的4-1BB。通过有限的病例数分析发现，两者疗效相当，但不良反应方面存在差异，后者副作用相对更小，但其突出特点是治疗反应较好的患者往往细胞因子释放综合征（CRS）明显，粒细胞、单核细胞缺失时间也较长，可能与体内扩增曲线和持续时间有关。

而4-1-BB作为共刺激结构域的CLL1 CAR-T肺部不良反应发生率较高，原因尚不清楚，可能与骨髓抑制相关感染有关，也可能与表达CLL1的肺间质细胞相关的“脱靶”毒性有关。受限于目前的病例数，这些假设仍需要进一步研究去证实。同时也提示我们，共刺激结构域的改造可能是CLL1 CAR-T迭代升级的一个重要方向，以进一步提高安全性和耐受性。

最后，无论是多靶点CAR-T的应用还是CAR-T联合其他药物治疗，如何与HSCT更好地衔接，也是我们要去思考的方向。

研究简介

【一】研究方法

本研究为单臂设计，招募了8例R/R-AML儿童患者，经3~5天环磷酰胺和氟达拉滨清淋预处理后，接受0.35×10⁶/kg～1×10⁶/kg剂量单次静脉回输自体抗CLL1的CAR-T细胞治疗。主要研究终点是评估CLL1 CAR-T的安全性和初步疗效。

该研究中制备的第二代CLL1 CAR-T具有4-1BB共刺激结构域和CD3z信号传导结构域，细胞外sCFv来源于高亲和力的小鼠CLL1单克隆抗体（采用杂交瘤技术生产）。

【二】主要结果

●基线特征

入组患者中位年龄12岁（8~16岁），中位基线AML肿瘤负荷为46.2%（14.2%~92.4%），CLL1阳性AML幼稚细胞中位占比88.5% （65.0%~96.0%）。基线资料详见表1。其中患者2未进行预处理。

表1  患者信息和疾病状态

●CAR-T体内扩增

CAR-T细胞输注后的第一个月，所有患者体内均有效扩增，平均峰值时间为第10~12天。

●安全性

CAR-T回输后第一个月内，所有患者均出现CRS，均为1~2级，无任何致死事件，也未观察到免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS）和显著的脏器毒性。

●近期疗效

CAR-T回输后1个月内，8例患者中，4例（患者1、2、5、8）达到形态学无白血病状态（MLFS）和微小残留病变（MRD）阴性，1例为MLFS合并MRD阳性（患者7），1例达到完全缓解合并不完全血液学恢复（CRi）但MRD阳性（患者3），1例部分缓解（PR）（患者4），1例保持疾病稳定（SD）状态但CLL1阳性AML幼稚细胞清除（患者6）。见表2。

表2  CLL1 CAR-T治疗反应

●生存随访

患者5和6后续未桥接allo-HSCT，其余患者自CAR-T至allo-HSCT的中位间隔时间为44 天（28~82 天）。患者2在二次移植后2个月时再次复发，死于移植物抗宿主病（GVHD）。患者4在移植后6个月复发，死于疾病进展（PD）。

患者1、3、7和8仍持续CR状态生存，最长随访26个月。患者5在CR持续12个月后复发。患者6在CAR-T回输后第21天开始化疗，2个月时出现严重肺部感染和PD，最终死亡。见图1。

图1  CLL1 CAR-T治疗后患者反应持续时间及生存

研究结论

本研究结果表明，CLL1 CAR-T治疗儿童R/R-AML显示了理想的靶向能力，疗效令人鼓舞，且耐受性良好、不良反应可控，是一种安全有效的治疗选择，临床应用前景广阔。但初步结果显示其无法达到治愈，后续桥接allo-HSCT可能更为有益。

专家介绍

李春富

·高博医学（血液病）研究中心儿童血液病与肿瘤学科带头人、造血干细胞移植学科带头人

·高博医学（血液病）广东研究中心南方春富（儿童）血液病研究院院长

·曾任南方医科大学南方医院儿科主任、教授、硕士和博士导师

·美国血液病协会会员

·中华造血干细胞移植学组委员

·中国国家儿童医学中心血液/肿瘤专科联盟委员

·广东省地中海贫血防治协会创立者、名誉会长

·2017年“宋庆龄儿科医学奖”获得者

·主要从事血液病诊治，擅长儿童血液疾病包括地中海贫血(地贫）、白血病、淋巴瘤和嗜血细胞性淋巴组织细胞增多等。

·发表论文于《Blood》、《Blood Advance》和《Br J Haemato》等顶级学刊。近3年，曾5次在美国血液学年会（ASH）和欧洲血液学年会（EHA）上发表口头报告。已完成各类儿童造血干细胞移植超1000例。

张辉

国家儿童医学中心上海儿童医学中心

血液肿瘤科博士研究生，硕士研究生导师。

专注儿童血液肿瘤疾病诊治，从事小儿血液病临床和基础-临床转化研究，尤其在儿童白血病领域。

2013-2017年，于全球顶尖儿童癌症研究医院（St. Jude Children’s Research Hospital）进行儿童白血病临床转化的博士后工作。期间，作为美国St. Baldrick Foundation儿童肿瘤基金委第一个资助的中国学者，主持 “Pharmacogenomics of High-Risk Childhood Leukemia in China”项目（研究经费：350万）。2017年9月至2021年2月，任广州市妇女儿童医疗中心血液肿瘤科科主任。作为项目负责人，主持国家自然科学基金2项、广东省自然科学基金1项和广东省科技厅项目1项。2018年入选“广州市高层次卫生人才-医学重点人才”。以第一作者或通讯作者发表SCI论著20余篇，累计影响影子超过300分。

学术任职：中华医学会儿科学分会青年委员会秘书；中国抗癌协会小儿血液肿瘤分会委员；国家卫生健康委儿童血液病专家委员委员；福棠儿童医学发展研究中心儿童肿瘤专业委员会副主任委员。