近日，国际著名血液学期刊Blood Advances刊登了由高博医学（血液病）北京研究中心北京高博博仁医院张永红教授领衔的团队完成的“Sequential different B-cell antigen–targeted CAR T-cell therapy for pediatric refractory/relapsed Burkitt lymphoma”的一项研究结果。

该研究表明，序贯CAR-T治疗可能会产生持久的反应，并且对难治复发伯基特淋巴瘤（R/R-BL）的儿童患者是安全的。此外，序贯CAR-T治疗可能使中枢神经系统（CNS）受累的R/R-BL的患儿受益。

序贯CAR-T治疗BL的大胆猜想

伯基特淋巴瘤（BL）是侵袭性很高的一种成熟B细胞淋巴瘤，初次化疗可以使80-90%的患者治愈，但是一旦出现复发则二次化疗疗效极差，总体疗效在20-30%，而治疗中进展则疗效更差，治愈率几乎为零。有报告应用CAR-T治疗难治复发弥漫大B细胞淋巴瘤获得疗效，但是CAR-T疗法对进展迅速的BL淋巴瘤是否有效？单靶点CAR-T对巨大瘤灶患者作用有限。那么不同B细胞靶点序贯CAR-T治疗难治复发儿童BL（R/R-BL）是否可行呢？

在既往的多项研究中，试图解决CAR-T治疗后肿瘤细胞逃逸的办法包括：双靶点CAR-T细胞疗法、CD19 CAR-T细胞疗法与免疫检查点抑制剂联合治疗以改善CAR-T细胞在患者体内持久性等，但是解决高速进展的R/R-BL大瘤灶和中枢侵犯淋巴瘤仍然是世界难题。2017年张永红教授团队针对这个世界难题进行研究，设计思路是，针对R/R-BL肿瘤细胞表达的不同B细胞靶点进行序贯CAR-T治疗，掌握好序贯时机、调整给药策略，或许可以防止肿瘤抗原逃逸并维持CAR-T细胞的持久性。

于是，张永红教授带领团队注册了试验研究并开创性地采用CD19/CD20/CD22 CAR-T细胞序贯回输治疗R/R-BL，入组前5例显示出强大的治疗效果，5例儿童R/R-BL的CAR-T反应率高达100%，该项成果2020年发表在国际著名血液学期刊Blood上。这一创新治疗模式为难治R/R-BL的治疗提供了新的思路，开阔了临床治疗的思维。

进一步，团队增加了入组病人，在入组病人例数增加的基础上，还增加了伴有中枢神经系统侵犯及巨大瘤灶的病人入组并延长了随访时间。I期临床试验研究共入组23例患者，获得了总CR率86%的好成绩，中位生存时间7.8个月时，这一成果团队在第25届欧洲血液学大会（EHA2020）大会进行了口头报告。

那么经序贯CAR-T治疗的R/R-BL患儿，长期疗效如何？如果患儿不做移植，疗效能持续多久，能否获得长期生存呢？基于此，张永红教授团队继续探索，其研究成果再次于2022年初在Blood Advance上见刊发表。

研究共入组了23例患者，其中21 名患者 (91%) 为既往治疗患者。9 名 (39.1%) 患者合并巨大瘤灶，10 名 (43.5%) 患者存在有中枢神经系统 (CNS) 受累。该研究所用的CAR-T细胞包括mCD19/hCD22/hCD20/hCD19-CAR-T（均由上海雅科公司提供），是每次输注一种，而不是同时输注，这样做可以让每一个周期的CAR-T细胞，尤其是mCD19 CAR-T细胞在体内尽可能久地发挥抗肿瘤作用，又可以尽可能地避免抗原丢失或浪费靶点，避免CAR-T细胞功能耗竭导致的肿瘤复发或进展。

表1 患者入组情况

研究方法，入组患者先接受CD19 CAR-T细胞输注，未达到持续完全缓解 (CR) 的患者根据其疾病状态和每次输注后CAR-T细胞的持久性，根据瘤灶表达抗原靶点再接受下一次CD22 CAR-T细胞或CD20 CAR-T细胞的输注。研究者对入组I期的23例BL患者进行了长期随访，截至2021年3月份，中位随访时间18个月。

研究显示，入组I期临床的23例患者中，21例在最后1次CAR-T回输后获得CR，18例（86%）在最后1次CAR-T回输后至1年半仍能维持CR。截止至2021年3月份，最长持续缓解时间是34个月，23例患者1年半无进展生存期（PFS）率为78%，其中常规入组病人为93%，巨大瘤灶组78%，中枢受累者60%。

图1 估计PFS率与OS率

精准把控CAR-T序贯时机

CAR-T细胞扩增是临床反应的关键预测因子。通过不同B细胞靶点CAR-T细胞序贯来延长CAR-T细胞作用时间的关键在于序贯时机。如果序贯早了，可能会提前终止前一靶点CAR-T细胞的作用，如果序贯晚了，肿瘤可能会在下一靶点CAR-T细胞回输前进展或复发。研究发现，CD19、CD22和CD20的CAR-T细胞扩增峰值分别出现在输注后第7、11和30，这些有效扩增使得CAR-T细胞治疗疗效显著。

因此，团队根据CAR-T疗效评估结果和外周血CAR-T细胞数共同决定序贯时机：待CRS反应基本消失、外周血细胞恢复至安全水平、流式检测不到CAR-T细胞而PCR方法仍能检测到CAR-T细胞时，瘤灶仍有残留者以及多次进展、需巩固治疗的患者；另外就是流式仍能检测到CAR-T细胞而瘤灶不缓解或出现新发瘤灶者，可考虑进行下一个B细胞靶点的序贯。

该研究发现在CD19 CAR-T细胞输注后获得CR的患者仍然有部分出现复发，中位复发时间为2.5个月（范围为1.5-6个月）。这表明在这段时间内，或许肿瘤细胞出现逃避免疫。基于此，利用肿瘤细胞“逃避免疫”的空档期，采取联合序贯CAR-T细胞给药策略，“连开三枪”，以达到根除疾病、维持缓解和预防复发的目的。

图2 治疗流程

表2 入组患者缓解状态

改善儿童R/R-BL疗效路在“精准序贯靶向”

与传统化疗相比，CAR-T细胞疗法更具准确性，更能做到“精准打击”，而且更具前景。然而，肿瘤细胞存在免疫逃逸现象，患者易复发，本研究表明，序贯CAR-T治疗可以在儿童R/R-BL患者体内诱导持久的完全反应，并且合并巨大瘤灶或中枢受累的难治复发BL患者也可以从序贯CAR-T治疗中获益。

从单靶点CAR-T到双靶点CAR-T以至多靶点CAR-T的序贯，均是为了延长CAR-T细胞在体内的生存时间，诱导持久的完全反应。未来，这种序贯精准治疗或许会成为一个方向，也有可能成为未来一线治疗的方法。